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      1. 廣東一方制藥有限公司

        藥品不良反應/事件報告表

        基本信息

        患者信息

        相關重要信息:

        相關疾病信息(可新增):

        懷疑用藥(可新增)

        注意:當懷疑用藥為處方時,需分別列出處方中的藥物信息。若有多個處方,需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

        合并用藥(可新增)

        相關器械

        飲食情況

        不良反應(可新增)

        • 不良反應相關圖片

            不良反應相關文件

            文件名 大小 操作
          • 死亡信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

          • 尸檢信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

          相關實驗室檢查信息(可新增)

          注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。

          妊娠報告有關信息

          注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。
          • 妊娠相關圖片

              妊娠相關文件

              文件名 大小 操作
            • 相關疾病信息(可新增):

            • 既往用藥史(可新增):

            報告人信息

            注意:如果是一方制藥營銷部門人員,部門后應注明所屬銷區。

            備注

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